Formulir Kotak Pengaduan Virtual

PETUNJUK PENGISIAN:

• Kotak Nama Lengkap: masukkan nama lengkap anda
• Kotak Alamat Surat Menyurat: masukkan alamat surat menyurat anda
• Kotak Alamat E-Mail: masukkan alamat e-mail anda
• Kotak Nomor Telepon/Handphone/Fax: masukkan nomor telepon dan/atau handphone dan/atau faximilie anda
• Kotak Nama Terlapor: masukkan nama pegawai/pejabat yang anda adukan
• Kotak Fungsi/Jabatan Terlapor: masukkan jabatan/fungsi pegawai/pejabat yang anda adukan
• Tombol Lampiran Pengaduan: fasilitas untuk mengunggah berkas elektronik sebagai lampiran pengaduan anda (file yang didukung dalam format doc, docx, pdf, rar dan zip)
• Kotak Deskripsi Pengaduan: masukkan isi pengaduan anda
• Tekan tombol Kirim untuk mengirimkan pengaduan anda (mohon untuk memeriksa kembali sebelum menekan tombol kirim) atau tekan tombol Batal untuk membatalkan pengaduan anda.

×

Formulir Pengaduan

id

date time

Nama Lengkap

Alamat Surat Menyurat

Alamat Surel (e-mail)

Nomor Telepon/Handphone/Fax

Fungsi/Jabatan Terlapor

Nama Terlapor

Lampiran Pengaduan

Deskripsi Pengaduan

KODE VERIFIKASI

Kirim

Kembali